ASCO年会胰腺癌领域的重大突破

 

以往每年ASCO上胰腺癌的进展都非常少，但今年胰腺癌领域的研究成果还是很令人振奋的，有三个口头发言、两个壁报讨论、24个壁报展示、还有9项TPS研究，可以说给整个胰腺癌的治疗理念和治疗实践都带来了一些颠覆。

 

其中的三项口头研究包括：法国和加拿大多中心所做的比较三药联合方案与健择作为胰腺癌辅助治疗的多中心研究（摘要4001），研究结果非常令人振奋，三药联合方案总生存达到了54个月，且这组74%都是IIB患者，这在胰腺癌领域来说应该是不可想象的。对照组健择也达到了35个月，说明整体治疗水平都有所提高。它的主要终点DFS也实现了21个月，相比于对照组12个月也明显提高，同时患者无远处转移生存（MFS）也明显提高（30个月vs 17个月）。

 

这一系列数据确实对胰腺癌未来的辅助治疗实践会有一些改变，表明三药联合方案对比单药健择明显提高了各个方面的主要终点，未来对一些身体状况良好的病人，有可能考虑采用三药联合方案。然而由于中国患者的体力和耐受性等情况，三药联合方案在中国临床实践中可能相对来说用的比较少。胰腺癌患者本身体力状况相对较差，再加上手术的打击，以后如果再给予三药联合方案的话，很多人难以耐受，因此未来可能还会有更多关于一线辅助治疗的探讨和角逐，例如S-1辅助治疗，以及未来即将公布的GS方案（健择联合替吉奥）以及AG方案（白蛋白结合型紫杉醇联合健择）与健择单药的比较等。

 

第二个研究是关于胰腺癌新辅助放化疗对比直接手术一线治疗的探讨，这次公布的是一个荷兰的研究，对比健择联合化疗之后手术再予健择辅助治疗和直接手术治疗，虽然整体生存为17个月对比13个月，并没有达到统计学差别，但是对于通过新辅助治疗完成手术的这部分转化可切除的病人来说，总生存达到了42个月，也非常令人吃惊。此外，同时还有很多新辅助治疗相关研究正在进行探索，包括三药联合方案、联合放疗甚至加上靶向治疗和免疫治疗等等，都为新辅助治疗提供了更多机会，开启了一个全新的局面。未来随着包括调强放疗、质子放疗等放疗技术的提高，以及新的免疫治疗和靶向治疗药物的引入，有望提供更高效低毒的方案，给胰腺癌患者带来更大的生存获益。

 

第三个研究是关于晚期胰腺癌维持治疗的问题，或者说“stop and go（打打停停）”这种治疗理念。这项法国学者所做的II期临床研究主要探讨了三药方案持续六个月治疗对比三药方案四个月以后做FL维持治疗的疗效，两组无论是从PFS还是缓解率方面都非常相似，给大家提供了一种理念：四个月或者六个月强烈化疗方案以后，维持治疗或者是单药治疗都是一种可选的策略，希望将来有更多III期临床研究来支持这一结论。今年ASCO会议还有很多胰腺癌序贯治疗和维持治疗研究的报道，这些研究激励我们不断更新胰腺癌的治疗理念，不断探索新的治疗方式以更好地造福病人。

 

除此之外，还有很多胰腺癌新药的探索性研究引发了诸多关注，如抑制免疫细胞活性的IDO抑制剂。胰腺癌免疫治疗效果非常差，给予IDO抑制剂联合化疗以后，患者的有效率明显提高，高达46%。该研究还证实，CD8阳性细胞在肿瘤组织中数量较用药前明显提高，提示未来在化疗联合IDO抑制剂的基础上，再联合PD-1单抗免疫治疗可能会取得更好的效果。

 

一种关于抑制肿瘤纤维化的新药抗CTGF单抗联合健择及白蛋白结合型紫杉醇用于局部晚期胰腺癌转化治疗的探索性研究发现，病人有效率相似，但转化成功的比例高达20%，而对照组只有7%，表明肿瘤纤维化受抑制之后，使手术的机会大大增加，给予我们很有利的启示。 

 

另外，胰腺癌精准医学方面的探索也很多，约8%~20%的病人报道存在胚系突变，意味着他们有遗传性因素，所以未来在诊断过程中我们要注意病人的家族史。且对于存在胚系突变的患者，我们可以选择更容易从中获益的免疫治疗，这些探索为我们开启了一些新思路和新理念。

 

 

胰腺癌三药联合方案的治疗策略

 

胰腺癌三药方案在西方应用比较广泛，尤其是以法国为代表的欧洲和美国等国家，但是这样的三药联合方案也是做了改良的，包括伊利替康减量和5-FU静推取消等调整。然而三药方案对于中国患者来说，实现起来相对比较困难。

 

我们团队的临床经验是：对于没有症状的体力状况良好的病人，可以选择三药联合方案，有效率很高，且三种药都在医保范围内，也相对比较实用。然而对于体力状况较差，或者合并黄疸或疼痛等症状的患者，可能无法耐受。此外，对于胰腺癌的转化治疗，可以考虑三药联合方案；然而针对辅助治疗或者晚期姑息治疗，三药联合方案并不是首选。

 

解放军总医院的研究成果和未来研究方向

 

解放军总医院作为国内顶级的医疗中心，我们消化肿瘤内科团队一直致力于一项探索性研究，就是白蛋白结合型紫杉醇联合S-1方案一线治疗晚期胰腺癌患者的研究，研究从2014年开始，去年在ASCO会议首次报道，初步疗效高达50%，非常令人振奋。今年团队再次进行回顾性观察研究，共纳入122例病人，最后有84例病人达到了疾病稳定或者疾病缓解状态。对于这部分病人，临床医生根据病人的体力状况进行综合评估，一组给予S-1单药维持治疗，一组观察随访或继续化疗，最后维持组达到了16.7个月的总生存，且PFS也到了10.7个月，较对照组明显提高，尽管两组之间不具有可比性，但对于晚期胰腺癌来说，疗效非常可观，为一线治疗提供新的策略。这也是今年ASCO胰腺癌领域POSTER中唯一的一项中国胰腺癌临床研究。

 

未来我们团队将继续努力，从分子水平上做一些更深的探索，探讨在不同肿瘤生物标记物指导下的个体化治疗，明确更能从中获益的病人，真正做到精准治疗。例如，将患者的血液和组织标本进行检测从中发现有效的疗效和预后因子以更好地指导临床。同时我们在胰腺癌辅助治疗方面也有一些探索，例如尝试GS或者AS方案等。