2023第十七届CSCO长白肿瘤年会于2023年7月21日-23日在长春市召开，与来自全国各地千余位肿瘤同道共议肿瘤诊疗创新发展。碘难治性分化型甲状腺癌（RAIR-DTC）患者5年生存率低，是制约甲状腺癌患者生存率提升的瓶颈和难题。针对该类患者，靶向药物可作为治疗选择，我国长期在该领域做出积极探索，《肿瘤瞭望》特邀北京协和医院的林岩松教授就国内外碘难治性甲状腺癌患者的诊疗进展进行盘点。
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编者按：2023第十七届CSCO长白肿瘤年会于2023年7月21日-23日在长春市召开，与来自全国各地千余位肿瘤同道共议肿瘤诊疗创新发展。碘难治性分化型甲状腺癌（RAIR-DTC）患者5年生存率低，是制约甲状腺癌患者生存率提升的瓶颈和难题。针对该类患者，靶向药物可作为治疗选择，我国长期在该领域做出积极探索，《肿瘤瞭望》特邀北京协和医院的林岩松教授就国内外碘难治性甲状腺癌患者的诊疗进展进行盘点。
肿瘤瞭望：作为最常见的内分泌恶性肿瘤，甲状腺癌近年来发病率持续增高。我国甲状腺癌诊疗现状如何？
林岩松教授：甲状腺癌目前在全世界范围内都呈现出发病率持续增高的趋势，尤其是甲状腺乳头状癌。具体的原因尚不清楚，可能与紧张焦虑的工作状态以及碘的不适当摄入等各个方面有关，还有待进一步明确。甲状腺癌已经成为我国高发的恶性肿瘤之一，国家癌症中心数据显示，甲状腺癌已成为我国发病率第7位的癌种，发病人数达20.3万例，在女性肿瘤发病率中更是高居第3位，已经严重威胁我们国家具有生产力人群的健康，需要引起人们足够的重视。
肿瘤瞭望：131I治疗是远处转移甲状腺乳头状癌（DTC）患者的首选治疗方式。然而，约2/3的远处转移DTC患者在治疗过程中或初始即失去分化表型，丧失摄碘能力，成为碘难治性分化型甲状腺癌（RAIR-DTC）。临床上如何鉴别这一人群？临床治疗存在哪些难点？
林岩松教授：131I为什么可以治疗分化型甲状腺癌？其实是因为临床上高达94%的甲状腺癌都属于分化型甲状腺癌，保留了甲状腺滤泡细胞的特征，因此可以将放射性131I引入手术后残存的甲状腺局部病灶或者转移灶内，对可疑复发的甲状腺组织和转移灶进行有力的打击。
然而非常遗憾的是在临床诊疗过程中，这部分局部晚期和远处转移的患者即使经过碘治疗之后，仍有高达60~70%的患者呈现碘难治趋势。如何鉴别碘难治性患者？有一种直观的情况是清甲成功以后，转移灶直接表现出来不摄碘，这种不摄碘的情况可以在131I治疗后通过显像直接显示出来，也就预示着对此次碘治疗疗效不佳。
还有一种情况属于病灶摄碘较差，在随后的临床随诊过程中表现为生化疗效反应和结构疗效反应不佳，这些情形都提示属于碘难治性患者。CSCO和CACA的分化型甲状腺癌等指南都已经提到，这些RAIR-DTC对131I单药治疗效果不佳，因此终止后续的131I单药治疗。
肿瘤瞭望：难治性甲状腺癌的靶向治疗方面，国内外都有哪些方面的探索？
林岩松教授：十几年前，RAIR-DTC尚缺乏有效的治疗手段，主要是一些细胞毒性化疗药物，国际上大家比较推崇的美国甲状腺协会指南（ATA）也只看到阿霉素这类细胞毒性化疗药物的推荐。后来人们意识到甲状腺癌作为一种副血供的肿瘤，靶向VEGR、VEGFR等信号传导通路的治疗引起了广泛关注，因此人们在碘难治性甲状腺癌中进行了抗血管生成药物的尝试。
2013年到2015年，索拉非尼和仑伐替尼由于在全球的DECISION和 SELECT临床研究中证实了显著的疗效，获得FDA批准用于治疗RAIR-DTC。这两种药物在中国的获批其实是在相对滞后的，分别在2017年和2020年。因此国内RAIR-DTC的治疗其实有一段尴尬的时期，并且2017年之前，我国RAIR-DTC患者存在着巨大的未被满足的临床需求，也是在那段时间内，国内的研究者先后在一些国产自主知识产权的药物方面进行了本领域的探索。
国内比较有代表性的几个研究包括：第一，在秦叔逵教授的支持和指导下，我们探索了阿帕替尼在RAIR-DTC中的应用，进行了非常扎实的II期到III期（REALITY）等系列研究。REALITY研究向我们展示了阿帕替尼在RAIR-DTC中显著的无进展生存期（PFS）和客观缓解率（ORR）的改善，也首次证实了靶向治疗在RAIR-DTC患者的总生存（OS）获益，得到了国际的认可，并登顶了甲状腺多中心研究领域中的顶级杂志JAMA oncology。
第二项研究也是在秦叔逵教授引领下，我们协和医院牵头的探索多纳非尼用于局部晚期/转移性RAIR-DTC患者疗效与安全性的国内多中心大型Ⅲ期临床研究DIRECTION研究。多纳非尼是改良版的索拉非尼，经在结构等各方面的改良之后，在II~III期的临床研究中确实看到了较好的客观缓解率和无进展生存的延长，在亚组分析中，多纳非尼在各方面均优于安慰剂组。非常令人欣喜的是，在此次CSCO长白论坛前夕，DIRECTION研究在Clinical Cancer Research杂志上在线发表，多纳非尼在2022年也被中国NMPA批准用于RAIR-DTC的临床适应证。
第三，由高明院长牵头下进行了安罗替尼相关研究，安罗替尼在进展或者非进展性RAIR-DTC患者中也展示了较好的无进展生存，于去年获批RAIR-DTC的适应证。
最后是嵇庆海教授所牵头的针对索凡替尼的一些临床试验，索凡替尼在一些无法手术的局部晚期RAIR-DTC患者中获得了较好的客观缓解率和无进展生存。
综上所述，我们可以看到这些国产自主知识产权药物为中国RAIR-DTC提供了很好的治疗选择。近几年来，通过大家的努力，碘难治性甲状腺癌已从原来无药可医的状态变成了目前这样一种多激酶抑制剂百花齐放的局面。
肿瘤瞭望：您及团队一直致力于难治性甲状腺癌领域的研究工作，请介绍一下您团队近些年的主要研究成果，以及它们的临床价值或意义？
林岩松教授：应该说全中国甲状腺癌领域专家是一个大型的甲状腺癌MDT团队，我们特别感谢我们中国临床肿瘤学会CSCO，尤其是秦叔逵教授和李进教授等对我们甲状腺癌领域的支持和关注。正是在他们的支持下，我们才联合全国多中心的专家团队一起完成了阿帕替尼在RAIR-DTC中应用的REALITY研究，向国内外同道及患者交出了非常满意的答卷，同时我们也严谨地完成了多纳非尼的II~III期研究及文章发表。
我们北京协和医院团队在十年间也进行了甲状腺癌领域的系列研究，我们初期是应用一些肿瘤生化标志物来监测或者预测晚期甲状腺癌患者的远处转移，随后我们又进行一些精准诊疗方面的探索，包括肿瘤原发灶的基因特征、远处转移灶的摄碘特征，甲状腺癌患者的疾病进展和侵袭性特征等系列研究。在这些研究中，我们不断地解答临床的问题，并获得了自己对疾病的深入认识。我们特别感谢这些疑难甲状腺癌患者和家属对这些问题的关注，也促使我们不断地进行研究探索。
CSCO甲状腺专委会和CSCO核医学专委会都是在秦叔逵教授的大力支持下成立的。成立之后，我们一直致力于晚期甲状腺癌的临床诊疗，之前我们已经完成了复发转移性甲状腺癌诊治专家共识的编写。后来在现任主委陈立波教授和王卓颖教授、武晓泓教授、郭晔教授等多位副主委的努力下，我们查阅了国内外所有的文献更新，完成了分化型甲状腺癌的诊疗指南共识。
靶向治疗需要同时兼顾疗效和副反应，因此我们在2018年完成了靶向治疗不良反应管理的专家共识，近期我们又在陈立波教授和郭晔教授的主导下，完成了第二版专家共识的编写，最近刚刚完成审稿。
我们CSCO甲状腺癌专委会就是这样一步一个脚印地迈出自己在甲状腺癌领域的探索步伐，致力于使我国甲状腺癌的诊疗更加学术性和规范化。因此，在此也特别感谢所有的CSCO和CACA、中国医师学会、中华医学会等全国甲状腺领域的同道们，在这样一个大家庭中，大家同心协力，众志成城，致力于为国际甲状腺癌领域提供中国的循证学证据，是一件非常幸福而有意义的事情。
林岩松 教授
北京协和医院
北京协和医院 主任医师 教授
中国临床肿瘤协会（CSCO）核医学专家委员会 主任委员
中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病专业委会副主任委员
中华医学会及医师学会 核医学分会治疗学组副组长
北京医学会核医学分会治疗学组组长
国家癌症中心甲状腺癌质控专家委员会副主任委员
擅长领域：核医学治疗学
针对甲状腺疾病，近十年来以第一作者或通讯作者撰写相关领域核心及SCI文章128篇（单篇影响因子：31.7）
京公网安备 11010502033352号