“2022乳腺癌夏季论坛·北方沙龙”于2022年7月30日在北京顺利召开。全国各地乳腺癌领域专家齐聚一堂，共同就乳腺癌领域最新进展进行了交流，并就临床热点问题进行了讨论。会议期间，肿瘤瞭望特邀采访了北京大学第一医院刘荫华教授，请他就当前我国乳腺外科的诊疗现状及存在的争议进行了介绍。
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编者按：“2022乳腺癌夏季论坛·北方沙龙”于2022年7月30日在北京顺利召开。全国各地乳腺癌领域专家齐聚一堂，共同就乳腺癌领域最新进展进行了交流，并就临床热点问题进行了讨论。会议期间，肿瘤瞭望特邀采访了北京大学第一医院刘荫华教授，请他就当前我国乳腺外科的诊疗现状及存在的争议进行了介绍。
01
肿瘤瞭望：请您谈一谈当前我国乳腺外科诊疗的现状及未来的发展趋势。
刘荫华教授：既往，肿瘤患者的治疗是外科引导下进行的综合治疗，现如今这一治疗理念已经发生了变化，即变成了综合治疗引导下的外科治疗，也就是说外科手术过程逐渐变得越来越精确，更加合理，更加人性化、个体化。中华医学会外科学分会乳腺外科学组作为一个学术团体，作为中华医学会外科学分会的一个分支，应该责无旁贷的推动中国乳腺外科医疗行为的规范化、同质化水平。这是今后我们要做的最重要的一件事。
目前情况下，乳腺外科的很多技术并非诊疗难点，外科医生都能掌握空心针穿刺、真空辅助乳腺活检（VABB）、中心静脉输液港、改良根治术、前哨淋巴结活检、保乳手术等相关理论，但是在临床实践中，各位医生的水平参差不齐，也存在着许多错误。如当前还有许多三甲医院医生不能完成空心针穿刺，仍然选择开放活检技术，这对乳腺癌患者的分类治疗是不利的。
对此，2021版和2022版《中华医学会乳腺外科临床实践指南》非常清晰的对相关内容进行了推荐，并指出不建议进行开放活检。在多中心临床研究中我们也可以看到，前哨淋巴结活检完成的情况也是参差不齐的。目前国际上前哨淋巴结活检双示踪技术在中国还不能实现，我国80%～90%的单位应用的还是单染料示踪技术。尽管近期国产的异硫蓝即将进入市场，但是我们还要考虑到原始研发过程中双示踪技术联合核素的应用价值，目前为止我们还不能完全都用单染料进行替代。关于内乳淋巴结的评价问题，我们也需要有更多的研究来支持。
关于保乳手术比例，我认为随着诊断分期越来越早、综合治疗方案越来越好、新辅助治疗获益率越来越高的情况下，保留乳房的比例应该得到进一步的发展。2010年，日本保乳手术的比例为60%，而中国患者中这一比例还不到15%。因此，我认为中国的乳腺外科医生要进行理念的变更，对于适合开展保乳手术的患者，我们要尽可能的为其保留乳房。内科医生为患者提供了新辅助治疗方案，但在治疗过程当中，手术时机及手术方案也应该被外科医生所重视。同时，乳腺外科常见的非哺期乳期乳腺炎、多基因检测适应症等问题，在临床诊疗中也应引起重视。我们作为专业团体更应针对当前临床诊疗中存在的问题展开相关工作，使中国乳腺外科整体事业发展达到同一水平。
02
肿瘤瞭望：新技术的应用通常会面临一些机遇和挑战，外科手术也同样如此。您认为在乳腺外科新技术应用方面当前存在着哪些机遇与挑战？
刘荫华教授：个人认为，目前乳腺外科临床工作中新技术应用存在两方面争议，一是腔镜技术在乳腺外科中的价值。1991年，腔镜技术被引入我国，微创治疗理念逐渐深入人心。时隔三十年，中国及世界其他国家也进行了许多探索，使得腔镜技术发展越来越快，在临床应用的范围也越来越广。当前，中国的腔镜技术处于“星火燎原”的发展态势，甚至领先于世界水平。众多三甲医院的相关专家也开展了大规模的单中心及合作研究，如重庆西南医院的姜军教授、四川大学华西医院的杜正贵教授在这方面也做出了很多努力，在安全性和技术规范方面进行了许多探索，也积累了一定的诊疗经验。
目前我们正在中国人群中开展一项多中心的队列研究，该研究是由中华医学会外科学分会乳腺外科学组组织，姜军教授牵头的一项研究，目的是探讨腔镜技术与乳房切除联合假体重建对比开放手术的近期安全性和美容效果。我们前期已经展开了2次讨论，预计八月中旬研究方案定稿，并在全国正式启动。该研究是世界范围内第一项多中心的大宗病例研究，希望2023年上半年能够完成患者入组。中华医学会外科学分会乳腺外科学组也愿意以更为开放的态度接纳更多青年才俊，为中国乳腺外科做出贡献。
二是当前乳腺癌手术乳房重建的地位。目前越来越多的乳腺癌患者能够得到治愈，获得生存的女性更加重视自己的生活质量。因此，提高患者的生存质量，改善乳腺癌患者乳房外形，是我们必须要完成的一项工作。与其他国家相比，中国保乳手术的比例较低，如果能有60%的病人接受保乳手术，那么接受乳房重建的患者比例就会大大减少。所以，我再次强调，面对早期乳腺癌，在患者有适应症的情况下，提高保乳比例是我们的当务之急。除此之外，对于不能接受乳房切除的患者，我们要进行乳房重建。
目前，国内很多专家都在努力推动着乳房重建相关规范的建立。无论是整形外科医生，还是乳腺外科医生，都在这方面做出了巨大的贡献。但我个人认为，现实情况下自体重建还需要进行冷静的思考。自体重建无论是背阔肌重建还是腹直肌皮瓣重建，都会面临自体组织移位的情况。因此，对于移植区域我们要引起重视，手术过程也要更加重视，避免使患者受到不必要创伤。假体重建虽然减少了患者自体组织的移位，但假体重建的材料及安全性选择也是我们必须要关注的一项重要内容。
目前我们采用的假体都是按照欧美女性乳房结构所设计的，这些假体制作过程缺少中国人的数据，而中国女性乳房范围比较大。所以我们在手术当中也会面临很多问题，如补片所放置的位置等。所以对于乳房重建，选材必须严格，适应症必须严谨，整个操作过程一定要以患者为本。对于晚期患者，一定要考虑其在整个乳房重建过程中的获益情况，如果患者没有获益，医生应按照伦理标准开展其他的治疗。
刘荫华 教授
北京大学第一医院主任医师，教授
中华医学会外科学分会常委
中华医学会外科学分会乳腺外科学组组长
北京医学会外科分会副主任委员
北京医学会乳腺疾病分会副主任委员
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