郝春芳教授：2021全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌年会如约而至，很荣幸能再次于会上对新版CSCO BC指南中激素受体阳性晚期乳腺癌（HR+ABC）的更新进行解读。去年，我用“改变很多、步子很快、期待很高、挑战很大”对2020版指南更新进行总结，与2020年相比，今年HR+ABC内分泌治疗上整体变化不大，依然延续HR+ABC分层、分类治疗的原则，根据既往是否进行过内分泌治疗，是否为TAM/AI治疗失败的患者进行相应Ⅰ级、Ⅱ级或Ⅲ级推荐。因此，我用“接受改变、提速研究、面对挑战、更多期待”进行概括。

随着医保政策变革及药物研发进展，HR+ABC也有了越来越多的治疗手段，2021版指南更新主要体现在以下几点。第一，既往未经内分泌治疗的患者，氟维司群调整为Ⅰ级推荐，新增氟维司群+CDK4/6抑制剂为Ⅱ级推荐。随着Ⅲ期FALCON研究结果的公布，在未经内分泌治疗的晚期乳腺癌患者中，氟维司群单药的疗效凸显，因此，被做为Ⅰ级推荐。此外，各项CDK4/6抑制剂联合氟维司群Ⅲ期临床结果的公布，均体现了CDK4/6抑制剂联合治疗的优势，因此，在Ⅱ级推荐中新增CDK4/6抑制剂联合氟维司群的治疗策略，扩充了既往的治疗方案。

第二，单药内分泌治疗的证据级别有所下调，TAM治疗失败的患者中，AI和氟维司群单药治疗证据级别由1A调整至2A。其原因为随着联合内分泌治疗的高级别循证医学证据的出现，我们看到联合内分泌治疗在PFS、OS的获益优于AI或氟维司群单药内分泌治疗的疗效。虽然单药内分泌治疗在级别推荐上有所下降，但是根据中国临床实践，单药内分泌治疗的专家共识度依然很高。

第三，对治疗药物进行了具体定位。对AI治疗失败患者，2020版指南新增了SAI+HDAC抑制剂的治疗推荐，其循证医学的证据是中国原创的ACE临床研究。2021版指南则直接将HDAC抑制剂明确为西达本胺。

CDK4/6抑制剂联合氟维司群依然是AI治疗失败患者的Ⅰ级治疗推荐。基于当前CDK4/6抑制剂在国内的可及性及其相关研究结果中总生存的改善，以及MONARCH plus研究中阿贝西利给中国患者带来的获益，2021版指南对阿贝西利联合氟维司群（1A）和哌柏西利+氟维司群（2A）在证据级别上有所区分，总体来看二者在具体推荐等级上都为Ⅰ级推荐，凸显了CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的优选地位。但临床实践中不能只参考研究结果，因为不同临床研究纳入的人群不同，具体工作中也要根据临床实践经验、药物可及性以及患者疾病特征去选择具体治疗方案。

▲2020版CSCO BC指南HR阳性绝经后晚期乳腺癌内分泌治疗推荐

郝春芳教授：除了CDK4/6抑制剂、mTOR抑制剂、PI3K抑制剂外，可选方案还包括刚才提及的HDAC抑制剂，这些靶向药物与内分泌治疗联合带来了卓越的疗效，使HR+ABC的治疗进入到内分泌治疗联合靶向治疗的时代。不同靶向治疗药物有不同的适应人群，如CDK4/6抑制剂主要还是应用于一线和二线治疗中，整体来看治疗顺序较为靠前；对于内分泌治疗耐药且存在PIK3CA突变的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者，PI3K抑制剂依然可以很好地控制疾病。

随着基础研究和临床数据不断丰富和补充，不同靶向药物可以进行更加清晰的排序，如通过多基因检测，根据PAM通路（PI3K-AKT-mTOR信号通路）异常突变情况，而选择PI3K抑制剂Alpelisib进行相应治疗；而mTOR抑制剂并不完全和PIK3CA突变者疗效相关，依维莫司药物治疗相对更后线，可做为多重耐药患者的一个选择。

郝春芳教授：临床实践是按照层层递进的方向进行治疗选择的，需要筛选出哪些患者适合进行内分泌治疗？是采取单药还是联合治疗？与哪种药物进行联合？luminal型患者生物学行为相对惰性，疾病进展相对缓慢，对于既往内分泌治疗疗效好，肿瘤负荷不大，或者即使有内脏转移，但是没有快速进展为内脏危象者都是可以先优选进行内分泌治疗。靶向联合内分泌治疗有进一步改善疗效的优势，因此在药物可及、经济条件允许、副反应可耐受的情况下可以优选靶向联合内分泌治疗，CDK4/6抑制剂可以考虑在前线应用；在多重耐药后可以进行多基因检测，精准实施PI3K抑制剂或mTOR抑制剂；在TAM或AI治疗失败后可以选择西达本胺联合内分泌治疗。

目前还有多重靶向药物应用的临床试验，即如果初始检测到PIK3CA突变，可能在CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的同时就联合PI3K抑制剂，同时与免疫治疗的联合也是未来很好的探索方向。目前中国的临床实践，并不把靶向联合内分泌治疗作为唯一选择，强调单药内分泌治疗的作用和地位，不能因为无法实施靶向联合内分泌治疗就放弃传统内分泌治疗的机会，还需要根据患者疾病情况、药物可及性和体能状态等进行治疗上的排兵布阵。

郝春芳教授：靶向治疗时代，期待有可行的生物标志物去预测治疗的疗效，但是目前有关CDK4/6抑制剂生物标志物仍然处于探索之中，这些生物标志物的相关研究由于样本量小，事件数较少，尚不能真正指导CDK4/6抑制剂的应用，因此，目前仍然根据激素受体阳性表达作为筛选内分泌治疗的生物标志物。PI3K抑制剂的应用必须进行基因检测，明确PIK3CA突变后方可进行精准应用。

专家简介

郝春芳教授

天津医科大学肿瘤医院乳腺内科

医学博士、副主任医师

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委会副主任委员

中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌专家委员会委员

中国抗癌协会肿瘤防治科普专业委员会委员

中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员

北京癌症防治学会乳腺癌专业委员会青委会副主任委员

北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会常务委员

北京乳腺病防治学会国际医疗与合作专业委员会常务委员

天津市医疗健康学会肿瘤专业委员会常务委员