编者按：术后辅助抗HER2治疗对HER2阳性早期乳腺癌患者非常重要。然而，由于各种原因，抗HER2治疗在国内的应用并不规范。此次《肿瘤瞭望》邀请到中国医学科学院肿瘤医院马飞教授，以一例真实的HER2阳性乳腺癌患者治疗经历，深入解读一线曲妥珠单抗治疗进展后的抗HER2治疗策略。
治疗经过
患者，女，38岁；既往史、个人史无特殊，无家族史。
2009-07-12，外院右乳癌改良根治术
术后病理：浸润性导管癌Ⅲ级，肿瘤直径约1.5 cm，淋巴结转移（LNM）1/12
免疫组化：ER-、PR-、HER-2+++、Ki67 60%
2009-07至2010-01，外院术后辅助治疗
辅助化疗：环磷酰胺、表阿霉素、氟尿嘧啶（CEF）方案辅助化疗6周期（EPI总剂量350 mg/m2 ）
2011-09，多发肝转移，无病生存（DFS）26月
2011-09，多西他赛、卡铂、曲妥珠单抗（TCH）方案一线治疗
◇曲妥珠单抗 8mg/kg首次，6mg/kg以后每3周一次
◇多西他赛 75 mg/m2 ，第1天
◇卡铂 AUC=4，第2天
（每21天为一周期）
最佳疗效PR（2周期末）
化疗6周期后，曲妥珠单抗维持治疗
2013-06，新发肝转移，无进展生存（PFS）21月
后续如何治疗
二线治疗决策选择（往左滑动可查看更多）
一线化疗和抗HER2靶向治疗进展后，根据当时（2013年）NCCN乳腺癌指南推荐，患者有4种治疗方选择：T-DM1；拉帕替尼+卡培他滨；曲妥珠单抗+卡培他滨；曲妥珠单抗+拉帕替尼。
拉帕替尼与曲妥珠单抗的并没有足够的证据，根据当时一项小样本研究，在既往紫杉类化疗且曲妥珠单抗耐药的晚期乳腺癌中，比较曲妥珠单抗+卡培他滨和拉帕替尼+卡培他滨治疗。结果显示，拉帕替尼组患者的PFS为6.0个月，优于曲妥珠单抗组4.5月（P=0.006）。因此：
2013-07，拉帕替尼+卡培他滨二线治疗
◇拉帕替尼1250 mg qd，
◇卡培他滨 1000mg/m2，连2停1。
（每21天为一周期）
最佳疗效PR（4周期末），两药维持治疗，PFS为10个月。
2011-09月首次肝转移CT
2013-06月肝转移进展CT
2013-10月二线治疗4周期CT
马飞教授特约点评
问题1：如何评价患者术后辅助治疗？
曲妥珠单抗用于HER2阳性早期乳腺癌术后辅助治疗可明显提高治愈机会，显著降低复发和死亡风险。国内外指南均推荐1年曲妥珠单抗是HER2阳性早期乳腺癌辅助治疗的标准。
该患者接受了以蒽环类药物为基础的联合化疗，但没有行辅助靶向治疗，术后2年出现肝转移。
问题2：一线曲妥珠单抗治疗进展后，如何选择二线抗HER2治疗方案？
晚期乳腺癌一线曲妥珠单抗治疗失败后，化疗联合抗HER2治疗与单药化疗相比，能明显改善患者的无进展生存。抗HER2治疗药物的选择可以继续曲妥珠单抗治疗，或者换用小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）如拉帕替尼、阿法替尼、来那替尼等。
然而，目前并不清楚曲妥珠单抗治疗后疾病进展的患者，拉帕替尼或其他TKI方案与继续曲妥珠单抗哪种方案的疗效更好。
2016年1月25日，徐兵河教授作为通讯作者发表于Lancet Oncology的LUX-Breast 1研究是第一个试图解决这一问题的随机、对照、国际多中心Ⅲ期临床研究。
该研究比较了HER2阳性乳腺癌患者辅助或一线曲妥珠单抗治疗进展后，阿法替尼+长春瑞滨对比曲妥珠单抗+长春瑞滨的疗效。结果显示，阿法替尼治疗组患者的无进展生存期（PFS）与曲妥珠单抗组相似，但总生存期（OS）明显较曲妥珠单抗组短。
这说明，曲妥珠单抗治疗后进展的患者继续使用曲妥珠单抗联合长春瑞滨的疗效反而优于改用阿法替尼联合长春瑞滨方案。这一结果出人意料，可能与曲妥珠单抗的免疫效应有关。根据该项研究结果，回首当年该患者的二线治疗，曲妥珠单抗联合化疗可能是优选方案。
二线抗HER2治疗决策（往左滑动可查看更多）
专家简介
马飞，中国医学科学院肿瘤医院内科副主任、主任医师、研究生导师，兼任中国老年肿瘤学会总干事长、北京乳腺病防治学会健康管理专委会主委、中国抗癌协会乳腺癌专委会青委会副主委等职。
京公网安备 11010502033352号