随着2024年全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会乳腺癌（CSCO BC）年会的圆满闭幕，我们迎来了《CSCO乳腺癌诊疗指南2024》的正式发布。作为乳腺癌领域的权威指南，新版指南无疑为临床医生提供了更为全面和深入的诊疗建议。为了更好地帮助读者理解和应用这一指南，我们特邀贵州医科大学附属医院刘蜀教授，对其中关于激素受体阳性（HR+）乳腺癌的更新要点进行专业解读。相信刘蜀教授的解读，将为广大读者带来全新的认识和启发，进一步推动乳腺癌诊疗水平的提升。
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编者按：随着2024年全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会乳腺癌（CSCO BC）年会的圆满闭幕，我们迎来了《CSCO乳腺癌诊疗指南2024》的正式发布。作为乳腺癌领域的权威指南，新版指南无疑为临床医生提供了更为全面和深入的诊疗建议。为了更好地帮助读者理解和应用这一指南，我们特邀贵州医科大学附属医院刘蜀教授，对其中关于激素受体阳性（HR+）乳腺癌的更新要点进行专业解读。相信刘蜀教授的解读，将为广大读者带来全新的认识和启发，进一步推动乳腺癌诊疗水平的提升。
01
肿瘤瞭望：《CSCO BC指南》于今年4月刚刚更新发布，请您谈谈在HR+乳腺癌诊疗方面，今年指南有哪些值得关注更新要点？
刘蜀教授：CSCO BC指南对于CDK4/6抑制剂的推荐在近年来不断更新和强化。
首先，针对HR+晚期乳腺癌的解救治疗中，无论是未经内分泌治疗的患者，还是他莫昔芬（TAM）或芳香化酶抑制剂治疗失败的患者，在今年的指南更新中，基于出色的循证医学证据和良好的可及性，CDK4/6抑制剂全部纳入Ⅰ级推荐，不再区分某一种CDK4/6抑制剂，而是整体进行推荐。其中达尔西利在“未经内分泌治疗”、“TAM治疗失败”人群中推荐证据级别由1B调整为1A。在临床治疗中，我们可以根据循证医学证据，根据既往研究中不同获益人群的特征，针对不同的不良反应管理进行细致化的选择。这种联合治疗方案能够显著改善患者的无进展生存期（PFS），为患者带来更好的治疗效果。
其次，在HR+乳腺癌的术前新辅助治疗中，需要新辅助治疗而又不适合化疗、暂不适合手术或无须即刻手术，以及新辅助化疗不敏感或疗效欠佳的激素依赖型患者，可考虑新辅助内分泌治疗，其中CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗是一个重要的选择。
此外，随着研究的深入和临床数据的积累，指南还不断更新关于CDK4/6抑制剂在乳腺癌辅助治疗中的应用推荐。基于一些重要的临床研究结果，如2023年，发表于《柳叶刀·肿瘤学》（The Lancet Oncology）杂志上的DAWNA-2研究结果，以达尔西利为基础的联合内分泌治疗方案的中位PFS达到了30.6个月，标志着这一中国首个自主研发的CDK4/6抑制剂达到了国际主流药物水平，为HR+晚期乳腺癌的一线治疗提供了新的选择，是适合中国人的CDK46i，同时也是目前唯一医保报销不限治疗线数，不限绝经状态，不限联合方案的药物。
总的来说，CSCO BC指南对CDK4/6抑制剂的推荐体现了其在乳腺癌治疗中的广泛应用和重要地位。随着更多临床数据的积累和研究的深入，相信未来指南还会不断更新和完善关于CDK4/6抑制剂的推荐，以更好地指导临床实践，为患者提供更优的治疗方案。
02
肿瘤瞭望：在治疗HR+晚期乳腺癌时，如何综合考虑疗效、安全性以及患者生活质量来制定个性化的治疗方案？
刘蜀教授：当前，对于肿瘤患者而言，活得好与活得久同样重要。因此在治疗HR+晚期乳腺癌时，我们需要充分考虑患者的个体差异，包括年龄、绝经状态、既往病史等，以确保患者在获得持久生存期的同时，也能享有高质量的生活。对于中国乳腺癌患者，由于其独特的疾病特征和治疗需求，我们更应谨慎选择治疗方案。
首先，我们要明确中国乳腺癌患者的疾病特征。中国乳腺癌患者中乙型肝炎病毒既往感染和携带者的比例较高，同时非酒精性肝病的检出率也相对较高。这些因素都要求我们在选择治疗药物时，要特别关注其潜在的肝脏毒性。达尔西利作为中国原研的CDK4/6抑制剂，通过引入哌啶结构，有效地降低了肝脏毒性，更符合中国乳腺癌患者的治疗需求。
其次，中国乳腺癌患者发病年龄更轻，我们要关注治疗方案的适用范围和疗效。CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗已成为HR+晚期乳腺癌的重要治疗手段。达尔西利的亚组研究显示，无论患者是否绝经，都能从中获益，这为中国乳腺癌患者，尤其是发病年龄较轻的患者提供了更多的治疗选择。
再次，安全性也是制定治疗方案时不可忽视的因素。不良反应的管理对于确保患者的生活质量至关重要。腹泻是CDK4/6抑制剂常见的不良反应，《乳腺癌CDK4/6抑制剂相关性不良反应管理共识》建议，对于胃肠功能欠佳的患者，应优先选择除阿贝西利以外其他CDK4/6抑制剂。而DAWNA系列研究显示达尔西利的腹泻发生率较低，且未观察到3/4级腹泻。考虑到中国乳腺癌患者发病年龄更小，对生活质量的要求更高。达尔西利的胃肠道不良反应少，可能更有利于提高患者的用药依从性，改善患者生活质量。因此，在治疗过程中，我们需要密切监测患者的症状，一旦出现腹泻，应及时评估其严重程度，并根据共识推荐的措施进行处理，以确保患者的安全。
最后，我们不可忽视药物经济性在治疗方案制定中的重要性。药物的经济性直接决定了患者是否能够接受并坚持治疗。值得欣喜的是，达尔西利的医保范围得到了进一步拓宽，已上市所有适应症全部纳入医保，这意味着它在联合方案、治疗线数以及绝经状态等方面都没有限制，极大提高HR+晚期患者CDK4/6i用药的可及性，也预示着更多中国患者将有机会用到“疗效优异、肝脏安全性更优、100%中国人群数据”的CDK4/6i。
对于广大乳腺癌患者而言，这无疑是一个极大的福音。无论患者处于早期还是晚期，无论是否绝经，都可以将达尔西利纳入治疗考量，从而有望获得更好的治疗效果。同时，医保的全面覆盖也极大地减轻了患者的经济压力，使得更多患者能够负担得起这种高效的治疗药物，进而得到更好的治疗机会。
03
肿瘤瞭望：当前医疗模式正逐步转向以患者为核心，患者在治疗方案制定中的重要性日益凸显。为了更好地了解CDK4/6抑制剂在HR阳性晚期乳腺癌治疗中的安全性和患者的真实感受，我国首个多中心《CDK4/6抑制剂治疗HR阳性晚期乳腺癌安全性和PRO横断面研究》应运而生。请您为我们简要解读这项研究。
刘蜀教授：随着医疗理念的进步，患者的主观感受在治疗过程中变得愈发重要。面对众多治疗选择，我们必须深入了解患者的治疗体验，以便为患者制定更为合适的诊疗方案。以HR阳性乳腺癌为例，CDK4/6抑制剂作为重要的治疗手段，虽然药物作用机制相似，但不同药物的化学结构和不良反应谱可能导致患者体验和耐受性的显著差异。因此，了解患者的治疗感受和耐受性对于优化治疗方案至关重要。
这项多中心PRO研究专门针对中国HR阳性晚期乳腺癌患者，通过精心设计的问卷，从医生和患者两个角度全面评估CDK4/6抑制剂的安全性和对患者生活质量的影响。研究采用横断面方法，对正在接受或已接受过治疗的患者进行观察和评估。除了收集和分析患者的临床数据以评估药物安全性外，还特别关注患者报告结局（PRO），通过问卷调查了解患者在疼痛、疲劳、情绪状态和生活质量等方面的真实感受。
研究结果显示，不同CDK4/6抑制剂的剂量调整比例存在差异，各种药物的不良反应也有所不同，如骨髓抑制、腹泻和肝脏损伤等。在药物性肝损伤方面，达尔西利有独特的哌啶基团，可以减少药物当中的对苯二胺在肝脏中与谷胱甘肽发生加成反应，降低潜在的肝脏毒性。从DAWNA系列临床研究当中，我们也可以看到达尔西利可以减少3~4级的肝脏损害，患者的实际用药感受也是不同的。医生在临床实践中需要关注这些不良反应，并根据患者的具体情况调整治疗方案。
PRO作为一种评价工具，能够直接反映患者的真实感受和需求，为医护团队提供更全面的患者信息。相比医生评估报告，PRO更具主观性和实时性，有助于更准确地评估患者的健康状况。虽然国外已将PRO纳入抗肿瘤药物评价体系，但针对中国人群的PRO研究数据仍较为匮乏。因此，这项研究对于了解中国HR阳性晚期乳腺癌患者的治疗体验和感受具有重要意义。通过关注患者的真实感受和需求，我们可以为患者制定更为合适的诊疗方案，提高治疗效果和生活质量。
参考资料
[1]CSCO乳腺癌诊疗指南2024.
[2]Zhang P，et al.Dalpiciclib plus letrozole or anastrozole versus placebo plus letrozole or anastrozole as first-line treatment in patients with hormone receptor-positive，HER2-negative advanced breast cancer(DAWNA-2):a multicentre，randomised，double-blind，placebo-controlled，phase 3 trial.Lancet Oncol.Published online May 11，2023.
[3]Lu LJ，Adhikari VP，et.al.Clinical study on the relationship between hepatitis B virus infection and risk of breast cancer:a large sized case-control and single center study in southwest of China.Oncotarget.2017 Jul 10;8(42):72044-72053.doi:10.18632/oncotarget.19132.PMID:29069767;PMCID:PMC5641110.
[4]患者报告结局在药物临床研发中应用的指导原则(试行)https://www.cde.org.cn/main/news/viewInfoCommon/c2f79c22e8678241b030c71523eb300c
[5]Trotti A，Colevas AD，Setser A，Basch E.Patient-reported outcomes and the evolution of adverse event reporting in oncology.J Clin Oncol.2007;25(32）
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